Cimentoplastie – Vertébroplastie

QUELS SONT LES OBJECTIFS DE LA CHIRURGIE

La technique de vertebroplastie/cimentoplastie consiste à injecter du ciment dans une vertèbre fracturée pour la consolider instantanément, permettant une remise en charge immédiate, sans corset et sans douleur et évitant toute aggravation ultérieure.

EN QUOI CONSISTE LA CHIRURGIE

Une brève hospitalisation est nécessaire pour pratiquer cette intervention. L’opération se déroule au bloc opératoire sous anesthésie générale.

La préparation est la partie la plus importante et la plus longue de l’examen. La vertébroplastie / cimentoplastie comprend quatre étapes principales :

Le repérage de la vertèbre à traiter sous contrôle radioscopique
La désinfection de la peau
L’introduction de l’aiguille. C’est une technique qui se réalise par voie percutanée, c’est à dire à travers des incisions sur la peau de moins de 1 cm
Le remplissage de la vertèbre par le ciment. Une biopsie osseuse peut être réalisée en cas de doute diagnostique.

L’aiguille est mise en place très précisément sous contrôle radiologique et l’injection de ciment est suivie en continu. Quelques images radiologiques seront prises pendant l’intervention.

Nous réalisons également une évolution de cette technique. Il s’agit d’un processus d’expansion vertébrale qui permet, en ouvrant des cricks directement dans la vertèbre fracturée avant l’injection du ciment, de réduire la fracture,en remontant le plateau vertébral.

Cette technique permet de restaurer une anatomie rachidienne proche de la physiologie.

QUELS SONT LES RISQUES ENCOURUS ?

Toute intervention sur le corps humain, même conduite dans des conditions de compétence et de sécurité maximales, comporte un risque de complication.

Nous utiliserons pour nous guider et pour rendre le geste plus sûr la radioscopie. Ces techniques permettent de bien repérer les organes, de choisir le bon point d’entrée de l’aiguille et de suivre son trajet.
Comme pour toute ponction osseuse, il existe un très faible risque d’infection ou d’hématome. Toutes les précautions sont prises pour éviter ces complications: des antibiotiques sont systématiquement administrés durant la procédure.
Lors d’injection de ciment dans une vertèbre fragilisée, il peut arriver que du ciment s’échappe hors de l’os par des petites fissures (1-5% des cas). Ces fuites peuvent parfois causer des problèmes lorsqu’ elles se situent au voisinage de structures nerveuses (moelle épinière, nerfs rachidiens).
En cas de fuite massive il peut être nécessaire de recourir à une intervention chirurgicale pour éviter une compression nerveuse.

QUELS SONT LES SUITES DE L’OPERATION ?

Dans 98% des cas les douleurs liées à une fracture vertébrale s’estompent dans les jours qui suivent le traitement. Des douleurs au site de ponction peuvent survenir parfois et nécessiter la prise d’antalgiques légers.

Après la procédure, vous serez surveillé attentivement par le personnel soignant. On vous indiquera si vous devez rester allongé et pendant combien de temps. Généralement l’hospitalisation est de courte durée et les patients sortent de l’établissement le lendemain de l’opération.

Libération du canal lombaire étroit

COMMENT SE DEROULE LA CHIRURGIE ?

Le but de l’opération est de lever la compression des éléments nerveux. Pour cela, il faut supprimer une partie des tissus qui obstruent le canal (formations osseuses, surfaces articulaires, ligaments, voire parties des disques intervertébraux).

L’intervention se fera sous anesthésie générale. L’anesthésiste vous en précisera les modalités et les risques. La plupart du temps cette intervention se pratique sur le ventre ou en position genou fléchi. Une sonde urinaire est généralement mise en place dès le début de l’anesthésie. Un court examen radiologique, pratiqué sur la table d’opération, permet de localiser la partie du canal rachidien rétrécie et de déterminer précisément l’emplacement de l’incision cutanée.
L’incision cutanée se fait dans le dos, la longueur de celle ci dépend du nombre d’étages à opérer, de la nécessité de fixer ou non les vertèbres. Une fois les tissus incisés, le chirurgien écarte les muscles du dos de part et d’autre pour avoir accès au canal. Les actes chirurgicaux peuvent ensuite être différents selon le type de sténose. En fonction, du diagnostic, de l’examen clinique et des résultats radiographiques, l’opération va consister à ôter des fragments d’os ou d’articulation, des tissus ligamentaires ou une hernie discale. Chaque cas étant différent, les modalités précises de l’intervention vous seront précisées par votre chirurgien.

libération canal lombaire étroit SFCR Denux

Cette libération des éléments nerveux est le geste de base, en fonction de l’importance de la résection osseuse effectuée ou dans certaines situations (présence par exemple d’un glissement d’une vertèbre par rapport à une autre en préopératoire), il va être nécessaire d’unir, de coller, 2 vertèbres l’une par rapport à l’autre. Ce geste, en langage chirurgical, est dénommé arthrodèse. Elle implique le plus souvent l’utilisation d’implants (vis, plaques …etc.) et la réalisation d’une greffe osseuse.
Parfois l’existence d’un glissement (spondylolisthesis) sur plusieurs niveaux ou un antécédent de chirurgie lombaire va nécessiter la réalisation d’une arthrodèse de plusieurs étages voir de geste plus compliqués (greffe antérieure complémentaire, geste de correction, ostéotomie, etc…) dont les conséquences seront expliquées par le chirurgien.

QUELLES SONT LES SUITES DE L’INTERVENTION ?

Après l’intervention, vous ressentirez des douleurs désagréables dans la région opérée et dans le dos. Elles seront, en règle générale, très bien soulagées par la prise d’antalgiques

Des difficultés à uriner apparaissent fréquemment dans les premières 24 heures après l’opération (lorsqu’une sonde urinaire n’a pas été mise en place initialement). La vessie doit alors être vidée à l’aide d’une sonde vésicale.
Des ballonnements intestinaux désagréables peuvent également survenir.
En règle générale dès le lendemain de l’intervention vous aurez la possibilité de vous lever. Plus vite vous regagnerez votre autonomie, plus vite les douleurs postopératoires et les troubles du transit disparaitront. Il est très important de vous mobiliser rapidement.
En fonction du type de chirurgie effectuée la position assise pourra être interdite, ou réduite à la station assise sur un siège haut type tabouret de bar soit de marcher soit de rester couché. Il est également possible qu’une ceinture de contention lombaire soit prescrite pour une période variant de 6 semaines à 3 mois.
Le plus important est probablement de bien respecter les consignes de mobilisation et d’utilisation de votre dos qui vous serons enseignées.

QUELS SONT LES RESULTATS ESCOMPTES ?

L’objectif essentiel de l’intervention va être de contrôler les signes relatifs à la compression des nerfs dans le canal rachidien.

Ainsi l’intervention va être très active sur les troubles de la marche, les douleurs des membres inférieurs, les sensations d’engourdissement de fourmillements et de picotements des membres inférieurs à la marche.

Le traitement chirurgical est en revanche peu actif sur la lombalgie (douleurs du bas du dos). Il n’est jamais possible d’assurer que des troubles sensitifs objectifs (diminution de la sensibilité, zone d’hypersensibilité) ou moteurs (paralysie plus ou moins importante d’un groupe musculaire du membre inférieur) disparaîtront complètement : la racine nerveuse peut avoir été comprimée trop longtemps et avoir été abîmée. Il en sera de même d’éventuels troubles sphinctériens (perte des fonctions urinaires ou anales).

Enfin il faut savoir qu’en cas de paralysie préopératoire les récupérations, si elles surviennent, sont très lentes, sur plusieurs mois.

Les lésions responsables d’une sténose du canal rachidien étant dégénératives, c’est-à-dire secondaire au vieillissement de la colonne vertébrale, elles seront toujours susceptibles de réapparaître plusieurs années après l’intervention, nécessitant parfois de recourir de nouveau à un traitement voire à une opération.

QUELS SONT LES RISQUES ENCOURUS ?

La chirurgie a ses limites, elle ne permet jamais de refaire aucun organe, aucune articulation, à l’identique de la nature ; d’inévitables séquelles (ne serait-ce que cicatricielles), le plus souvent mineures, doivent être acceptées en contrepartie du bénéficie obtenu ; un résultat n’est jamais garanti d’avance, même avec les techniques les plus éprouvées et les plus fiables. L’anesthésie, qu’elle soit générale, péri-durale, locorégionale ou locale, comporte ses propres risques. Les médecins anesthésistes vous donneront toutes les explications nécessaires lors des consultations préopératoires. Les complications les plus fréquentes et les plus graves pouvant survenir suite à l’intervention envisagée sont:

L’échec de l’intervention réalisée, l’infection, l’hématome, la désunion cicatricielle, le retard ou trouble de cicatrisation, la nécrose cutanée, la cicatrice disgracieuse ou douloureuse.

La survenue d’une phlébite, d’une embolie pulmonaire, d’une compression vasculaire, nerveuse ou oculaire (n’entraînant que très exceptionnellement une cécité)

La survenue d’une paralysie, d’une rupture ou défaillance d’implant ou de matériel d’ostéosynthèse, retard de consolidation, pseudarthrose, …etc.

La plupart de ces complications guérissent parfois avec des séquelles, d’autres nécessitent un traitement approprié, parfois même une nouvelle intervention chirurgicale. Certaines complications peuvent laisser des séquelles aux conséquences fonctionnelles graves et définitives.

Quelques risques sont propres à cette chirurgie :

Des troubles de la sensibilité dans le membre inférieur (engourdissements), qui peuvent réapparaître ou s’accentuer
Le risque de paralysie des membres inférieurs est possible mais exceptionn
Le risque d’une paralysie partielle ou totale d’un segment musculaire (au niveau du pied le plus souvent) existe. Ceci peut être temporaire mais malheureusement aussi définitif.
La survenue d’un hématome rachidien peut causer une paralysie nerveuse motrice, sensitive et des fonctions sphinctériennes urinaires et anales et nécessiter une ré-intervention en urgence.
Le risque de fuite du liquide céphalo-rachidien. Cette complication peut survenir lorsque les méninges sont déchirées pendant l’intervention, même si elles sont recousues et étanchéifiées.
Comme toute opération comportant une greffe osseuse (une arthrodèse), il existe un risque de non consolidation (pseudarthrose) d’autant plus fréquent que certains facteurs sont présents: diabète, artérite, tabagisme, alcool.
Le risque d’infection du site opératoire est élevé dans ce type de chirurgie, c’est à nouveau souligner la nécessité de se mobiliser rapidement après l’intervention, il faut éviter de rester sur le dos c’est à dire sur la cicatrice. En cas d’infection une ré-intervention sera nécessaire, ainsi qu’un traitement par antibiotiques.
Des risques exceptionnels existent, comme la blessure d’un gros vaisseau abdominal (veine cave ou aorte) pouvant causer une hémorragie importante voir le décès

Source: Société Française de Chirurgie Rachidienne – www.sfcr.fr

Chirurgie de la myélopathie cervicarthrosique

QUELS SONT LES OBJECTIFS DE LA CHIRURGIE ?

Le traitement chirurgical a pour but de libérer les structures neurologiques, moelle et nerfs, de leur compression en ouvrant le canal devenu étroit. Ainsi, on arrête la progression de la maladie, avec si possible une amélioration des symptômes déjà présents selon le degré d’évolution de la maladie.

EN QUOI CONSISTE LA CHIRURGIE ?

Plusieurs types d’intervention peuvent vous être proposés :

Le plus souvent une chirurgie du rachis cervical par voie antérolatérale est réalisée lorsque les lésions concernent un, deux ou 3 niveaux maximum ; on réalise une incision au niveau du cou avant d’écarter les muscles pour atteindre la face antérieure des vertèbres. Le niveau à opérer est repéré au préalable par radioscopie. On réalise ensuite l’ablation du ou des disques intervertébraux, des ostéophytes (becs de perroquet), afin de finalement élargir le canal cervical médullaire. Les disques sont remplacés par des cales ou « greffon » pour permettre de souder les deux vertèbres adjacentes.

chirurgie cervicale par voie antérolatérale SFCR Denux

Une somatotomie médiane ou corporectomie peut aussi être pratiquée : la partie médiane de la vertèbre est retirée par voie antérieure et on réalise une ostéosynthèse (une fixation par plaque métallique) des vertèbres.
Lorsque la moelle se trouve comprimée à sa partie postérieure, on réalise une laminectomie, c’est-à-dire l’ablation de la partie qui se trouve à l’arrière de la vertèbre et du canal rachidien par un abord au niveau de la nuque.

chirurgie cervicale par voie postérieure SFCR Denux

QUELS SONT LES RESULTATS ?

La chirurgie donne de bons résultats avec 50% des patients qui se trouvent améliorés et 30% qui voient leurs symptômes stabilisés, selon l’âge, l’évolution de la cervicarthrose et l’importance de la symptomatologie. Il peut survenir une réapparition des symptômes des années après l’intervention par la poursuite de l’évolution des lésions dégénératives.

QUELLES SONT LES SUITES DE L’OPERATION ?

L’amélioration des douleurs survient rapidement après l’opération (quelques semaines). La récupération des troubles neurologiques peut être plus lente (plusieurs mois) et nécessite de la kinésithérapie pour rééduquer la marche et/ou les membres supérieurs.

QUELS SONT LES RISQUES ENCOURUS ?

Les risques inhérents à toute intervention chirurgicale

Les risques propres à l’anesthésie générale vous seront expliqués par le médecin anesthésiste.
L’infection du site opératoire est rare (0,1% à 1% en dépit des précautions prises). Il s’agit le plus souvent d’une infection superficielle qui peut être réglée par des soins locaux adaptés. Une nouvelle intervention pour nettoyage local est parfois nécessaire. Les infections profondes sont très rares : elles sont graves, nécessitent une intervention de nettoyage, une antibiothérapie prolongée et parfois l’ablation du matériel mis en place pour l’arthrodèse. Ces infections profondes peuvent donner des séquelles fonctionnelles et douloureuses parfois définitives.
Le risque de phlébite (veine obstruée par un caillot sanguin) est très faible. Un traitement anticoagulant n’est nécessaire qu’en cas de prédisposition, ou lorsque l’alitement se poursuit au-delà de 24 heures (ce qui n’est généralement pas le cas dans une intervention sur hernie discale cervicale). Une embolie pulmonaire peut, à l’extrême, se produire. Il s’agit d’une complication grave, parfois mortelle.

Les risques propres à cette intervention:

Le risque d’erreur de niveau (opérer un autre disque) est très faible en raison du contrôle radiologique pré et per – opératoire. Il est important d’apporter pour l’intervention le dossier radiologique que votre chirurgien vous a demandé afin qu’il puisse disposer de tous les éléments utiles pour la réalisation de cette intervention.
Un hématome peut survenir sur le trajet de l’intervention. Si celui-ci est volumineux il peut comprimer les organes du cou (trachée, oesophage) et entraîner rapidement une gêne à la déglutition et surtout une gêne respiratoire. Une ré-intervention en urgence est alors nécessaire.
Les complications neurologiques sur le nerf rachidien. Elles sont rares : troubles sensitifs (insensibilité, paresthésies à type de fourmillements) ; troubles moteurs avec paralysie partielle du membre supérieur, très rare, souvent d’origine ischémique (défaut d’irrigation sanguine). Ces troubles sont le plus souvent transitoires, rarement définitifs mais des séquelles peuvent persister.
Les complications neurologiques sur la moelle épinière. Elles sont exceptionnelles mais le risque nul n’existe pas. Elles sont très graves et peuvent aller jusqu’à la tétraplégie (paralysie des 4 membres).
La brèche (ouverture accidentelle) de la dure mère (enveloppe contenant le liquide céphalo-rachidien – LCR -, la moelle épinière et les racines nerveuses) est exceptionnelle dans les voies d’abord antérolatérales. Elle peut être fermée par le chirurgien. Il s’agit alors d’un incident sans conséquence. Rarement elle se complique d’une fuite de LCR, soit contenue dans les parties molles (méningocèle), soit s’écoulant par la cicatrice (fistule) .En cas de fistule une infection du LCR source de méningite peut alors survenir. Il s’agit d’une complication très rare mais potentiellement très grave, nécessitant en urgence un traitement spécifique (le plus souvent une ré-intervention.)
La mobilisation du matériel (mis en place pour l’arthrodèse). Il s’agit d’une complication rare : soit précoce en rapport avec un problème de mise en place souvent lié à une qualité osseuse insuffisante (ostéoporose) ; soit secondaire témoin de l’absence de consolidation (le tabagisme en est un facteur favorisant). Ces mobilisations de matériel peuvent entraîner des troubles de la déglutition par compression de l’oesophage et nécessiter une ré-intervention.
La mobilisation de la prothèse discale. Il s’agit aussi d’une complication rare mais qui nécessite également une ré-intervention.
Les troubles de la déglutition – dysphagie – (voie d’abord antéro-latérale) : Ils sont généralement transitoires par irritation de l’oesophage qui est écarté lors de la voie d’abord.
Les troubles de la phonation, de la parole (dysphonie) : Généralement transitoires par irritation, écartement du nerf récurrent (nerf des cordes vocales), ils peuvent parfois être définitifs.

Les risques exceptionnels mais décrits dans des publications médicales:

Lésions accidentelles des gros vaisseaux du cou (artère carotide et veine jugulaire situés en avant du rachis, artères vertébrales situées dans la colonne cervicale à côté des trous de conjugaison). Elles peuvent entraîner une hémorragie grave, des troubles neurologiques graves souvent définitifs et à l’extrême le décès.
Lésions des organes du cou (trachée, oesophage) source de séquelles également graves et à l’extrême mortelles.
Le risque d’hémorragie importante pendant l’intervention est extrêmement faible mais non nul. Une transfusion sanguine peut, à l’extrême, s’avérer nécessaire. Toute transfusion comporte un risque très faible mais non nul de contamination (Hépatite, SIDA).
Certains antécédents, certaines particularités anatomiques, affections ou maladies (malformations, diabète, obésité, artérite ou autres affections vasculaires, alcoolisme, tabagisme, toxicomanies, comportements addictifs, affections psychiatriques, prise de certains médicaments, maladies du foie, maladies sanguines, tumeurs, séquelles d’interventions ou de traumatismes, etc…) peuvent causer ou favoriser la survenue de complications particulières, parfois graves, à l’extrême mortelles.

Source: Société Française de Chirurgie Rachidienne – www.sfcr.fr

Chirurgie de la discopathie dégénérative

QUELS SONT LES OBJECTIFS ET LES INDICATIONS DE LA CHIRURGIE ?

Le traitement chirurgical des lombalgies chroniques par discopathie ne peut être envisagé qu’en cas d’échec des traitements conservateurs (médicaments, rééducation). Ces traitements doivent être tentés pendant au moins six mois avant de les considérer inefficaces.

L’objectif de la chirurgie est de soulager les douleurs et d’améliorer la qualité de vie personnelle et professionnelle. Cependant, cela ne permet que très rarement de faire complètement disparaître les douleurs.

La colonne vertébrale reste plus sensible après l’opération et il faut continuer à prendre des précautions pour éviter de l’user à nouveau. Cela implique parfois des modifications des activités physiques, sportives et professionnelles.

La décision de traitement n’est jamais une urgence et doit faire l’objet d’une discussion entre le patient et son chirurgien.

EN QUOI CONSISTE L’OPERATION ?

Il existe plusieurs techniques chirurgicales de prise en charge des discopathies qui doivent être discutées en fonction du cas de chaque patient.

S’il existe une nécessité de décompression nerveuse à cause d’une hernie discale ou d’arthrose en plus de la discopathie le chirurgien optera pour une chirurgie par voie postérieure (abord chirurgical dans le dos).

L’arthrodèse lombaire par voie postérieure consiste à bloquer le ou les niveaux douloureux afin de limiter les mouvements du disque atteint. Cette technique permet d’enlever le disque malade et de le remplacer par des cales en plastique contenant de l’os naturel ou artificiel. Ce montage aboutit en quelques mois à la fusion (soudure) des vertèbres concernées et donc de faire diminuer les douleurs. Le chirurgien complétera son geste en plaçant 2 vis dans la vertèbre du dessus et 2 vis dans la vertèbre du dessous reliées entre elles pour stabiliser le montage. Ce type de chirurgie se fait par voie postérieure (cicatrice lombaire au milieu) ou postéro-latérale (cicatrices lombaires légèrement décalée). S’il n’existe pas de nécessité de geste de décompression nerveuse le chirurgien pourra discuter une chirurgie par voie antérieure ou latérale (abord chirurgical par le ventre ou par le flan). Ce type de chirurgie si elle est possible permet d’économiser les muscles du dos, et permet donc une rééducation et une récupération plus rapide.

L’arthrodèse lombaire par voie antérieure consiste à bloquer le ou les niveaux douloureux comme dans la technique précédente, mais ici le disque est remplacé par une seule grande cage en plastique contenant de l’os ou un substitut osseux, généralement maintenue par une plaque visée sur les vertèbres.

La prothèse discale permet de remplacer également le disque mais garde la mobilité du niveau atteint et s’adresse aux patients dont tous les autres éléments de la colonne vertébrale sont en parfait état. (Patients jeunes sans arthrose)

chirurgie de la discopathie dégénérative SFCR Denux

QUELLES SONT LES SUITES DE L’OPERATION ?

Elles sont variables selon la technique employée. La plupart du temps, vous serez mis debout dès le lendemain de l’intervention et vous pourrez quitter l’hôpital ou la clinique au bout de 5 à 6 jours.

Le premier mois est toujours une période de convalescence durant laquelle vos capacités seront limitées. Vous pourrez marcher et rester autonomes pour vos gestes de la vie quotidienne mais certains gestes vous seront interdits pour garantir une bonne cicatrisation.

Votre chirurgien et les rééducateurs reviendront en détail sur l’organisation de votre convalescence.

Dans le cas des arthrodèses, vous devrez peut être porter un corset rigide sur mesure pour une durée de quelques semaines afin de permettre une bonne consolidation de la colonne vertébrale autours du matériel et à visée antalgique.

Vous aurez également besoin de pratiquer de la kinésithérapie de façon prolongée après l’intervention pour rééduquer les muscles du dos et les abdominaux.

Dans tous les cas, le résultat définitif de l’opération n’est obtenu qu’au terme de la rééducation qui dure plusieurs mois.

QUELS SONT LES RISQUES ENCOURUS ?

Il est important de vous informer le mieux possible pour que vous puissiez prendre votre décision d’intervention en évaluant le rapport bénéfice /risque de votre opération avec vos différents médecins. Il existe deux types de risques :

– Ceux en rapport avec votre état général, les maladies que vous avez et l’anesthésie :

Ils sont donc très variables et vous serons expliqués au cas par cas par votre chirurgien, votre médecin anesthésiste et éventuellement spécialiste de votre maladie. Certains antécédents (malformations, diabète, obésité, artérite, varices, alcoolisme, tabac, toxicomanies, affections psychiatriques, prise de certains médicaments particulièrement les anticoagulants ou les anti-agrégants, etc…) peuvent causer ou favoriser la survenue de complications parfois graves, à l’extrême mortelles.

– Ceux en rapport avec l’opération proprement dite :

Les risques neurologiques :

Quelle que soit l’opération réalisée sur la colonne vertébrale même la plus simple, le risque de paralysie n’est pas nul. Ces complications sont rares et leur récupération est variable. Il peut s’agir d’une simple paralysie des orteils mais parfois plus embêtante avec une atteinte au niveau du pied ou du genou. Très rarement (<1/1000) il peut survenir un syndrome de la queue de cheval (paralysie des sphincters), et encore plus exceptionnellement une paralysie complète des membres inférieurs (paraplégie). La cause n’est pas toujours évidente. La plus fréquente est l’hématome au niveau du site de l’opération qui peut entraîner une compression des nerfs. Une intervention en urgence est impérative quand apparait la paralysie. Parfois, les troubles peuvent êtres dus à une mauvaise position du matériel mis en place (vis, cales, prothèses) et cela nécessite là encore, une réintervention.

Lorsqu’on opère par le ventre, il existe un risque d’endommager les nerfs qui s’occupent des organes sexuels. Cela peut provoquer une éjaculation rétrograde chez l’homme (troubles de l’éjaculation où le sperme part dans la vessie au lieu d’aller vers l’extérieur) et une sécheresse vaginale chez la femme.

Les risques de saignement :

Un hématome peut survenir dans la zone opérée dans les heures ou jours qui suivent le geste. Cela peut nécessiter une ré-intervention pour l’évacuer.

Une lésion des gros vaisseaux de l’abdomen (aorte, veine cave) peut survenir lors de l’excision du disque. Elle est plus rare lorsqu’on opère par le dos mais plus facilement contrôlable lorsqu’on opère par le ventre. Elle peut entraîner, à l’extrême, une hémorragie gravissime voire mortelle. Lors des transfusions sanguines, le risque de contamination (SIDA, hépatite) est très rare.

Les risques cicatriciels :

Une fuite du liquide céphalo rachidien (c’est le liquide dans lequel baignent les nerfs à l’intérieur de la colonne) est possible surtout lors des abords par le dos et lors des ré opérations où tous les tissus collent entre eux. Elle est due à une déchirure parfois inévitable, de l’enveloppe qui entoure les nerfs. Le plus souvent elle est sans conséquence ou peut donner des maux de tête transitoires. Elle est plus grave si la fuite s’extériorise et que le liquide sort par la cicatrice. Un risque (très rare) de méningite est alors possible. Un retour aux urgences est indispensable en vue d’une ré-intervention.

Lorsqu’on opère par le ventre, la paroi abdominale peut mal se refermer et provoquer une éventration. Cela peut nécessiter une nouvelle intervention pour consolider la paroi.

Les risques infectieux :

Plusieurs types d’infection sont possibles ;

– L’atteinte peut être superficielle, au niveau de la peau. Elle se traite avec des soins locaux.

– Plus profonde, au niveau de la graisse ou des muscles, un nettoyage local est parfois nécessaire associé à des antibiotiques. Les séquelles sont exceptionnelles.

– Lorsqu’elle survient au niveau de l’os et du disque, l’infection réalise une spondylodiscite. Rare (2/1000) elle peut laisser des séquelles à type de lombalgies. Le traitement consiste à donner des antibiotiques pendant 6 semaines à 3 mois.

– L’infection au niveau des méninges est très rare mais peut être grave, elle provoque une méningite

– Dans tous les cas l’infection peut se généraliser et donner une septicémie qui peut être très grave voire mortelle. C’est très rare chez les patients en bonne santé.

D’autres risques exceptionnels ont été décrits. N’hésitez pas à poser toutes vos questions à vos médecins afin de compléter ces informations pour que vous puissiez prendre la meilleure décision

Source: société Française de Chirurgie Rachidienne – www.sfcr.fr

Chirurgie de la hernie discale lombaire

QUELS SONT LES OBJECTIFS ET LES INDICATIONS DE LA CHIRURGIE ?

L’objectif de la chirurgie est de supprimer ou d’atténuer largement la douleur sciatique ou crurale qui descend dans votre jambe. Elle a habituellement un effet beaucoup moins net sur le mal de dos surtout si celui-ci était déjà présent auparavant. Elle est la méthode la plus efficace pour espérer récupérer d’une paralysie sévère.

L’indication chirurgicale repose avant tout sur la parfaite compréhension de la cause de votre douleur par le scanner et/ou l’IRM. Les cas où il est habituel de proposer la chirurgie sont :

En urgence :

La paralysie des muscles contrôlant la continence urinaire et anale. Elle constitue le syndrome de la queue de cheval. Il y a, associés aux paralysies, des troubles de la sensibilité au niveau du vagin ou des testicules et de l’anus. Si ces signes surviennent, une consultation le jour même est impérative. C’est une urgence absolue qui doit être opérée le plus rapidement possible.
Les sciatiques paralysantes sévères touchant les muscles importants du pied, du genou ou de la hanche. Une paralysie des orteils isolée n’est pas une urgence chirurgicale.
La sciatique hyperalgique : C’est une douleur insupportable résistante à tous les médicaments y compris à la morphine. C’est l’impossibilité de supporter la douleur plus longtemps qui conduit à la chirurgie.

Au-delà de 6 à 8 semaines :

Après échec du traitement médical, une intervention chirurgicale peut être proposée. Elle n’est jamais obligatoire. C’est l’importance de votre douleur et la discussion avec votre chirurgien du rapport bénéfice/risque qui vous feront prendre votre décision.

EN QUOI CONSISTE L’OPERATION ?

Le but de l’opération est de décoincer le nerf à l’intérieur de la colonne en retirant la hernie discale. L’opération est appelée discectomie lombaire ou ablation de hernie discale lombaire.

Plusieurs méthodes peuvent être proposées par votre chirurgien selon les caractéristiques de votre hernie. Elles sont réalisées pour la plupart sous anesthésie générale.

La plus classique consiste, dans les cas simples, à faire une cicatrice d’environ 5 cm, de décoller le muscle de la vertèbre, de retirer la hernie et parfois un petit bout de disque. En aucun cas, on ne peut ni ne doit retirer tout le disque. Un drain est parfois posé. L’hospitalisation dure de 2 à quelques jours selon les cas.

discectomie lombaire SFCR Denux Par des incisions plus petites (1 à 3 cm), en utilisant un microscope, des loupes ou un endoscope, on peut aussi réaliser cette opération en faisant les mêmes gestes. Ce sont les méthodes mini invasives.

Aucune de ces méthodes n’est supérieure à une autre pour la disparition de la douleur dans la cuisse ou la jambe à un mois après l’opération. Par contre les techniques mini invasives diminuent le plus souvent la durée d’hospitalisation (1 ou 2 jours).

Dans des cas bien particuliers votre chirurgien vous expliquera que l’on peut être amené à poser des vis et faire une greffe osseuse associée, et réaliser ainsi une arthrodèse.

QUELS SONT LES RESULTATS ESCOMPTES ?

Dans 80 à 90% des cas la douleur sciatique ou crurale va disparaître ou diminuer dès le réveil. Le résultat sur le mal de dos est beaucoup moins bon, surtout si vous aviez des douleurs lombaires anciennes. En aucun cas , on ne peut donc vous assurer une guérison définitive.

Les paralysies et les troubles sensitifs peuvent mettre un an avant de récupérer et parfois ne récupèrent jamais.

La récidive de la douleur sciatique est possible. Elle peut être due à une récidive de la hernie. Elle survient dans 5 à 10% des cas et peut parfois être très précoce (quelques jours). La récidive n’implique pas forcément une nouvelle opération. S’il n’y a pas de récidive de hernie, la douleur peut être due à un problème de fonctionnement du nerf. Celui-ci peut avoir été abimé par la compression parfois trop prolongée ou par la cicatrisation qui se fait après l’opération. Le traitement est médical et se fait souvent avec l’aide des centres anti douleurs.

La persistance ou la majoration de la douleur lombaire pose toujours des problèmes difficiles à résoudre. Après un traitement médical complet, et dans quelques cas bien particuliers, une opération d’arthrodèse (blocage de deux vertèbres) ou de mise en place d’une prothèse discale peut vous être proposée.

QUELLES SONT LES SUITES DE L’OPERATION ?

Les suites dépendent surtout de l’habitude du chirurgien et de vos maladies associées. Le plus souvent :

Le premier lever peut se faire le jour même de l’opération. Vous êtes capable de monter et descendre des escaliers à la sortie. On peut conduire sa voiture au bout de 15 jours, un mois. Une rééducation est souvent prescrite pour renforcer les muscles du dos. Le sport tels la natation et le vélo est possible après un mois. Il faut souvent attendre 3 mois pour faire des sports plus violents ou de la compétition.

La reprise de travail est variable selon la pénibilité, la couverture sociale, la motivation et bien sûr le résultat de l’opération. Elle se fait normalement entre 1 et 3 mois après l’opération.

QUELS SONT LES RISQUES ENCOURUS ?

Il existe deux types de risques :

Ceux en rapport avec votre état général, les maladies que vous avez et l’anesthésie. Ils sont donc très variables et vous seront expliqués au cas par cas par votre chirurgien, votre médecin anesthésiste. Certains antécédents peuvent causer ou favoriser la survenue de complications parfois graves, à l’extrême mortelles.
Ceux en rapport avec l’opération proprement dite.

1. L’erreur de niveau : on ne vous a pas opéré au bon niveau. C’est pour cela que vous devez impérativement rapporter l’ensemble de votre imagerie (radio, scanner, IRM) sans chercher à faire vous même le tri.

2. Les risques «neurologiques ». C’est le risque de paralysie des membres inférieurs. Quelle que soit l’opération réalisée sur la colonne vertébrale même la plus simple (ce qui est souvent le cas pour une hernie discale) le risque de paralysie n’est pas nul. Ces complications sont rares et peuvent leur récupération est variable. Il peut s’agir d’une simple paralysie des orteils mais parfois plus embêtante avec une atteinte au niveau du pied ou du genou. Une difficulté à uriner les premiers jours est classique et peut nécessiter un sondage. Elle régresse quasiment toujours. Très rarement (<1/1000) il peut survenir un syndrome de la queue de cheval (paralysie des sphincters, et encore plus exceptionnellement une paralysie complète des membres inférieurs (paraplégie). La cause n’est pas toujours évidente. La plus fréquente est l’hématome au niveau du site de l’opération qui peut entraîner une compression des nerfs. Une intervention en urgence est impérative quand apparait la paralysie.

Une fuite du liquide céphalo rachidien (c’est le liquide dans lequel baignent les nerfs à l’intérieur de la colonne) est possible surtout lors des ré opérations où tous les tissus collent entre eux. Elle est due à une déchirure parfois inévitable, de l’enveloppe qui entoure les nerfs. Le plus souvent elle est sans conséquence ou peut donner des maux de tête transitoires. Elle est plus grave si la fuite s’extériorise et que le liquide sort par la cicatrice. Un risque (très rare) de méningite est alors possible. Un retour aux urgences est indispensable en vue d’une ré intervention. Autrement, une poche de liquide peut se former et disparaître toute seule avec le temps. Rarement il faut l’enlever.

3. Le risque infectieux

Plusieurs types d’infection sont possibles

superficielle, au niveau de la peau. Elle se traite avec des soins locaux.
plus profonde, au niveau de la graisse ou des muscles. Un nettoyage local est parfois nécessaire associé à des antibiotiques. Les séquelles sont exceptionnelles.
au niveau de l’os et du disque réalisant une spondylodiscite. Rare (2/1000) elle peut laisser des séquelles à type de lombalgie. Le traitement consiste à donner des antibiotiques pendant 6 semaines à 3 mois.
au niveau des méninges ; très rare mais la plus grave, elle provoque une méningite.

Dans certains cas l’infection peut se généraliser et donner une septicémie qui peut être très grave voire mortelle.

4. D’autres risques exceptionnels ont été décrits :

Une lésion des gros vaisseaux de l’abdomen (aorte, veine cave) survenant lors de l’excision du disque. Elle peut entraîner une hémorragie gravissime pouvant être mortelle. Lors du même geste une plaie des viscères a été décrite.
Des paralysies au niveau des bras peuvent survenir lors de l’installation.
Une compression du globe oculaire lors de l’installation peut donner une cécité définitive.

Société Française de Chirurgie Rachidienne – www.sfcr.fr

Chirurgie de la hernie discale cervicale

QUELS SONT LES OBJECTIFS DE LA CHIRURGIE ?

Le but de l’intervention est d’enlever la hernie discale pour libérer (« décoincer ») la racine nerveuse (voire la moelle épinière) et faire disparaître la NCB (douleur dans le membre supérieur). Ce but est obtenu dans environ 90% des cas. En revanche, il peut persister des cervicalgies.
Il n’est jamais possible d’assurer que les troubles neurologiques (moteurs ou sensitifs) disparaîtront totalement.
La racine nerveuse peut être abîmée par une compression trop importante ou trop prolongée. Cette réserve sera beaucoup plus importante pour les troubles de la moelle épinière (structure particulièrement fragile et vulnérable).

EN QUOI CONSISTE LA CHIRURGIE ?

Cette intervention se déroule sous anesthésie générale. La voie d’abord est classiquement antérolatérale, ce qui permet d’accéder à l’avant du disque. Après ablation complète du disque, il est possible d’enlever (généralement sous microchirurgie) la hernie discale. Cette intervention est le plus
souvent complétée d’une arthrodèse (fusion des deux vertèbres) pour traiter l’instabilité due à l’ablation du disque.
Certains centres pourront proposer la mise en place d’une prothèse cervicale.
La voie postérieure est très peu utilisée (incision dans la nuque) en raison de son risque neurologique dû à la présence de la
moelle épinière qui rend très difficile l’accès à la hernie. Ce type d’intervention ne nécessite pas habituellement de transfusion sanguine. Comme toute intervention chirurgicale, elle laisse toujours des traces cicatricielles superficielles et profondes.

voie d'abord rachis cervical SFCR Denux — voie d’abord cervicale antérolatérale

QUELS SONT LES RISQUES ENCOURUS ?

Les risques inhérents à toute intervention chirurgicale :

Les risques propres à l’anesthésie générale vous seront expliqués par le médecin anesthésiste.
L’infection du site opératoire est rare (0,1% à 1% en dépit des précautions prises). Il s’agit le plus souvent d’une infection superficielle qui peut être réglée par des soins locaux adaptés. Une nouvelle intervention pour nettoyage local est parfois nécessaire. Les infections profondes sont très rares : elles sont graves, nécessitent une intervention de nettoyage, une antibiothérapie prolongée et parfois l’ablation du matériel mis en place pour l’arthrodèse. Ces infections profondes peuvent donner des séquelles fonctionnelles et douloureuses parfois définitives.
Le risque de phlébite (veine obstruée par un caillot sanguin) est très faible. Un traitement anticoagulant n’est nécessaire qu’en cas de prédisposition, ou lorsque l’alitement se poursuit au-delà de 24 heures (ce qui n’est généralement pas le cas dans une intervention sur hernie discale cervicale). Une embolie pulmonaire peut, à l’extrême, se produire. Il s’agit d’une complication grave, parfois mortelle.
Les troubles de la cicatrisation sont très rares mais peuvent imposer une nouvelle intervention de nature esthétique (ce qui peut être le cas pour la région cervicale antérieure).
Le positionnement sur la table d’opération peut causer des compressions de la peau, des vaisseaux, des nerfs ou exceptionnellement des globes oculaires (pour la voie d’abord postérieur) pouvant, à l’extrême, entraîner une perte de la vision.

Les risques propres à cette intervention :

Le risque d’erreur de niveau (opérer un autre disque) est très faible en raison du contrôle radiologique pré et per – opératoire. Il est important d’apporter pour l’intervention le dossier radiologique que votre chirurgien vous a demandé afin qu’il puisse disposer de tous les éléments utiles pour la réalisation de cette intervention.
Un hématome peut survenir sur le trajet de l’intervention. Si celui-ci est volumineux il peut comprimer les organes du cou (trachée, œsophage) et entraîner rapidement une gêne à la déglutition et surtout une gêne respiratoire. Une ré-intervention en urgence est alors nécessaire.
Les complications neurologiques sur le nerf rachidien. Elles sont rares : troubles sensitifs (insensibilité, paresthésies à type de fourmillements) ; troubles moteurs avec paralysie partielle du membre supérieur, très rare, souvent d’origine ischémique (défaut d’irrigation sanguine). Ces troubles sont le plus souvent transitoires, rarement définitifs mais des séquelles peuvent persister.
Les complications neurologiques sur la moelle épinière. Elles sont exceptionnelles mais le risque nul n’existe pas. Elles sont très graves et peuvent aller jusqu’à la tétraplégie (paralysie des 4 membres).
La brèche (ouverture accidentelle) de la dure mère (enveloppe contenant le liquide céphalo-rachidien – LCR -, la moelle épinière et les racines nerveuses) est exceptionnelle dans les voies d’abord antérolatéral. Elle peut être fermée par le chirurgien. Il s’agit alors d’un incident sans conséquence.
Rarement, elle se complique d’une fuite de LCR, soit contenue dans les parties molles (méningocèle), soit s’écoulant par la cicatrice (fistule) .En cas de fistule une infection du LCR source de méningite peut alors survenir. Il s’agit d’une complication très rare mais potentiellement très grave nécessitant en urgence d’un traitement spécifique (le plus souvent une ré-intervention).
La mobilisation du matériel (mis en place pour l’arthrodèse). Il s’agit d’une complication rare : soit précoce en rapport avec un problème de mise en place souvent lié à une qualité osseuse insuffisante (ostéoporose) ; soit secondaire témoin de l’absence de consolidation (le tabagisme en est un facteur favorisant). Ces mobilisations de matériel peuvent entraîner des troubles de la déglutition par compression de l’œsophage et nécessiter une ré-intervention.
Les difficultés pour avaler (dysphagie) (voie d’abord antérolatérale) : Ils sont généralement transitoires par irritation de l’œsophage qui est écarté lors de la voie d’abord.
Les troubles de la voix (dysphonie) : Généralement transitoires par irritation, écartement du nerf récurrent (nerf des cordes vocales) .
Le syndrome de Claude Bernard Horner : il s’agit de l’atteinte de petits nerfs du cou qui provoque une sécheresse du visage et un affaissement de la paupière du coté atteint.

Les risques exceptionnels mais décrits dans des publications médicales :

Lésions accidentelles des gros vaisseaux du cou (artère carotide et veine jugulaire situés en avant du rachis, artères vertébrales situées dans la colonne cervicale à côté des trous de conjugaison). Elles peuvent entraîner une hémorragie grave, des troubles neurologiques graves souvent définitifs et à l’extrême le décès.
Lésions des organes du cou (trachée, œsophage) source de séquelles également graves et à l’extrême mortelles.
Le risque d’hémorragie importante pendant l’intervention est extrêmement faible mais non nul. Une transfusion sanguine peut, à l’extrême, s’avérer nécessaire. Toute transfusion comporte un risque très faible mais non nul de contamination (Hépatite, SIDA).
Certains antécédents, certaines particularités anatomiques, affections ou maladies (malformations, diabète, obésité, artérite ou autres affections vasculaires, alcoolisme, tabagisme, toxicomanies, comportements addictifs, affections psychiatriques, prise de certains médicaments, maladies du foie, maladies sanguines, tumeurs, séquelles d’interventions ou de traumatismes, etc…) peuvent causer ou favoriser la survenue de complications particulières, parfois graves, à l’extrême mortelles.

Source : Société Française de Chirurgie Rachidienne – www.sfcr.fr